신체를 구성하는 조직과 기관에 문제가 발생해서 손상이 많이 진행되면 다시 건강한 상태로 되돌리기 힘듭니다. 이 경우 기능이 급격히 감소하거나 상실된 조직‧기관을 대체하는 치료법을 적용합니다.

예를 들어 눈의 수정체가 혼탁해진 백내장은 인공 수정체, 빠진 치아는 임플란트, 연골이 다 닳은 관절은 인공관절 등이 대신합니다.

인체의 정수기로도 불리는 신장(콩팥)도 마찬가지입니다. 다양한 원인으로 신장이 손상돼 제 기능을 수행하지 못해서 만성 콩팥병이 찾아오고 질병이 진행하여 말기 신부전이 될 경우 ‘신대체요법’이라는 방법이 필요합니다.

떨어진 신장의 기능을 대신하는 주요 신대체요법에는 △혈액 투석 △복막 투석 △신장 이식이 있습니다. 신장 기능과 신부전으로 발생하는 문제, 신대체요법에 대해서 자세히 알아보겠습니다. 

▶인체 정수기, ‘신장’의 다양한 역할

신장(콩팥)의 주요 기능은 신체 노폐물을 걸러서 소변을 만드는 것입니다. 이처럼 콩팥은 수분과 전해질 조절, 대사에 따른 노폐물 배설 등 체내 항상성 유지 측면에서 매우 중요한 장기입니다. 

또 내분비기관으로서도 다양한 기능을 수행합니다. 수분 조절 대사와 관련한 호르몬을 분비하는 것은 물론 △혈압을 조절하는 레닌‧안지오텐신 분비 △적혈구 생성에 기여하는 조혈 호르몬 생성 △뼈 대사에 영향을 미치는 비타민 D 대사에 관여합니다. 동시에 인슐린 같은 호르몬을 제거하는 주요 장기이기도 합니다. 

때문에 말기 신부전 환자들은 신장의 역할이 축소되면서 나타나는 신체 대사 물질의 배출 감소 및 호르몬 용량 누적에 따른 저혈당 등의 위험에 대한 주의가 필요합니다.

▶만성 콩팥병 환자의 ‘신대체요법’ 계획 수립 

‘만성 콩팥병’은 신장에 기능적‧구조적인 문제가 발생해서 다시 건강하게 되돌릴 수 없는 상태를 말합니다. 만성 신부전 상태는 사구체 여과율에 따라 5단계, 알부민뇨의 정도에 따라 3단계로 나누어서 구분합니다. 

만성 콩팥병이 3단계 이상으로 진행하면 콩팥 기능 소실에 따라 △부종 △대사 노폐물의 축적 △다양한 합병증 등이 발생합니다.

강북삼성병원 신장내과 양지현 교수는 "특히 사구체 여과율이 15 이하가 되면 말기 신부전으로 진단한다"며 "이 경우 ‘신대체요법’을 고려해야 한다"고 설명했습니다.

진행성으로 지속적이 신기능 저하가 예상되면 사구체 여과율이 15~30일 때부터 신대체요법 교육과 상담을 시작합니다. 

그러나 신대체요법을 사구체 여과율만으로 단독 결정하지는 않고 △기저 질환 △건강 상태 △관련 합병증 △요독 증상의 정도 등을 통합적으로 판단해서 환자 및 보호자와 상담해 계획합니다.

▶“투석, 미루지 말고 시행해야 건강에 도움”

투석, 신장 이식 등 신대체요법이 필요한 말기 신부전 환자는 만성 질환 증가, 인구 고령화 등의 영향으로 계속 늘고 있습니다.

2020년 대한신장학회 팩트시트(Fact Sheet)에 따르면 국내 말기 신부전 유병률은 14만5006명입니다. 또 신부전을 일으키는 가장 흔한 원인은 당뇨병이고, 고혈압과 사구체 질환이 그 뒤를 이었습니다. 

많이 이뤄지는 신대체요법인 투석은 신부전 환자의 손상된 신장 기능을 대신해서 과다한 수분, 불필요한 전해질, 대사 과정에서 발생한 여러 가지 노폐물과 독성 물질 등을 제거합니다. 

투석 방법은 크게 혈액 투석과 복막 투석 두 가지로 나뉩니다. 대한신장학회 팩트 시트를 보면 신부전 환자 중 혈액 투석 환자는 11만7398명이고 복막 투석 환자는 5724명이었습니다. 

투석 방법은 환자가 질환의 이해와 본인의 생애 계획, 삶의 질 등을 종합적으로 고려해서 자신에게 더 잘 맞는 것을 선택할 수 있도록 교육을 진행해서 결정합니다.

양지현 교수는 "투석 치료가 꼭 필요한 시점이 오면 미루지 말고, 치료를 시작해야 한다"며 "적절한 투석 시기를 놓치면 △갑작스런 호흡 곤란 △의식 저하 △심정지 등 위급한 상황이 나타날 수 있다"고 강조했습니다.

특히 응급 투석의 경우 불필요한 의료 비용 증가와 다양한 합병증 발생 우려가 있습니다. 간혹 투석 치료를 받으면 무조건 사망한다고 오해하기도 합니다.

하지만 준비된 투석 치료는 말 그대로 신장 기능을 대체하면서 건강한 생활을 유지하는 데 도움을 줍니다. 

1976년 이후 투석에 의료보험이 적용됐고 △조혈 호르몬 치료 △투석 적절도 관리 등 치료 방법도 많은 발전을 이뤄서 투석 환자의 생존율 개선에 기여하고 있습니다.

주요 신장 대체요법인 △혈액 투석 △복막 투석 △신장이식에 대해서 자세히 살펴보겠습니다. 

① 일주일에 2~3번 진행하는 ‘혈액 투석’

‘혈액 투석’은 보통 일주일에 세 번 내원해서 한 번에 4시간 동안 기계에서 혈액을 관류하는 투석을 받습니다. 잔여 신기능이 양호한 경우 일주일에 두 번으로 횟수를 줄일 수 있습니다. 

정기적인 혈액 검사를 통해 투석 치료가 적절히 이뤄지고 있는지 평가하는데, 보통 한 달에 한 번 검사를 진행합니다. 혈액 검사 외에도 △심전도 △흉부 방사선 촬영 △환자의 개별 상태에 따른 골밀도 △암 검진 △추가 영상 검사 등을 진행합니다. 

혈액 투석은 병원에 주자 방문하게 돼서 의료진과 즉각적으로 상담해, 건강 관리를 할 수 있다는 장점이 있습니다.

반면 심장 기능이 떨어져 있을 때는 체외 순환 관련 위험 부담이 높고, 동정맥루 또는 도관을 확보해야 하는 불편함과 투석 시 항응고제 사용에 따른 합병증 위험이 따릅니다. 

투석을 하지 않는 날에는 엄격한 식사요법과 수분 섭취 제한이 필요합니다. 특히 코로나19 시대 의료 기관 관련 감염 위험이 높고, 코로나 전담 병원에서 수용 인원을 무제한으로 받을 수 없어서 제때 투석 치료를 받지 못해 곤란을 겪은 환자가 많습니다.

이처럼 투석 기관을 계속 방문해야 하고, 이 같은 상황 탓에 여행 등이 자유롭지 못하다는 것이 혈액 투석의 단점입니다. 혈액 투석 치료를 더 이상 하지 못하게 될 경우 복막 투석으로 전환하는 경우도 있습니다.

② 투석액 스스로 교환하는 ‘복막 투석’

복막 투석은 배에 도관을 넣고 투석액을 스스로 교환하는 방법입니다. 보통 하루 4회 교환하는데, 복막 기능을 평가해서 그 특성에 따라 야간 자동 투석을 이용할 수도 있습니다. 

혈액 투석보다는 식사‧수분 섭취가 조금 자유롭습니다. 어디서든 투석을 진행할 수 있는 시간과 공간만 있으면 진행할 수 있기 때문에 이동이 비교적 자유롭고, 투석 치료에 소모되는 시간은 다소 적습니다.

병원 방문은 혈액 투석보다 훨씬 적은 정기 방문 형태로 진행합니다. 그러나 복막 투석 도관이 삽입돼 있기 때문에 이에 따른 불편감과 도관 관련 감염 위험이 있습니다.

또 복강 내에 투석액을 저류하고 지내면서 체형 변화나 체육 활동에 제약이 생길 수 있습니다. 아울러 환자가 스스로 투석 관리를 해야 하고, 투석액을 보관할 장소와 환경 관리 역시 부담이 될 수 있습니다. 

시간이 흐르면서 복막 기능 변화로 투석 적절도가 충분히 유지되지 않거나, 매우 드물게 석회화 합병증 등이 나타나서 복막 투석을 중단하고 혈액 투석으로 전환해야 하는 경우도 있습니다.

③ 가장 좋은 신대체요법 ‘신장 이식’

신장 이식은 신대체요법 중 가장 좋은 방법입니다. 하지만 장기 수급 부족과 환자의 기저 질환 및 상태 등을 모두 고려했을 때 현실적으로 모든 환자가 이식을 받기는 어렵습니다. 

잔여 신기능이 남아있고, 젊고 활동적인 투석 전 환자라면 생체‧사체 신이식을 계획하고 복막 투석을 시작하는 것이 좋을 수 있습니다.

양지현 교수는 "그러나 신장 이식도 완전한 치료 종결은 아니며, 지속적인 관리가 필요하다"며 "얼마나 잘 관리하는지에 따라 이식한 신장을 사용할 수 있는 기간이 달라지기 때문"이라고 말했습니다.

이식한 신장 기능이 감소해서 다시 또는 새롭게 혈액 투석을 준비해야 하는 경우도 발생할 수 있어서 대비해야 합니다.

※ Doctor's  pick!
만성 신부전이 심해서 말기까지 진행하면 투석은 물론 신장 이식까지 필요한 상황이 발생할 수 있습니다. 신장에 문제가 있거나 당뇨병‧고혈압 등 신부전 고위험군들은 정기적인 검진과 상태에 따른 치료‧관리가 중요합니다.