몸속에는 수많은 장기가 있습니다. 그 중 ‘부신’은 일반인들에게 이름이 생소할 뿐만 아니라 어떤 역할을 하는지도 잘 모릅니다. 콩팥 위에 있는 조그마한 부신은 전신의 기능을 조절하는 다양한 호르몬을 분비하는 내분비샘입니다. 여기에 문제가 생기면 여러 질환이 발생합니다. 강북삼성병원과 함께 작지만 큰일을 하는 부신에 대한 이해와 치료‧관리를 돕기 위해 ‘부신 질환 백과사전’을 연재합니다.

▶부신 악성종양 ‘부신피질암’ 

부신은 호르몬을 분비하는 내분비 기관입니다. 부신의 안쪽 부분인 수질에서는 카테콜아민, 부신의 바깥쪽 부분인 피질에서는 성호르몬‧코르티솔‧알도스테론 같은 스테로이드 호르몬들을 분비합니다.
따라서 부신에서 종양이 생기면 알도스테론이나 코르티솔을 분비하는 양성종양, 카테콜아민을 분비하는 갈색세포종이 발생할 수 있습니다. 부신 피질의 악성종양인 부신피질암이 생기기도 합니다.

부신피질암은 비교적 드문 내분비계 악성종양으로, 절반 이상에서 스테로이드 호르몬을 분비합니다.

▶부신피질암의 진단 방법 & 고려 사항 

부신에 종양이 발견되면 우선 부신에서 발생한 원발 종양인지, 전이암인지 확인해야 합니다. 과거 암 병력의 확인 및 현재 다른 원발암이 있는지 살펴봅니다. 특히 부신피질암이 의심되는 모든 환자들에 대해 종양내과 의사를 포함한 각 분야 전문가들이 다학제 진료를 시행해서 진단‧치료에 대해 논의해야 합니다.

부신피질암 가능성이 있으면 흉‧복부 컴퓨터단층촬영(CT)‧자기공명영상(MRI) 등 부신을 자세히 살펴보는 영상검사를 시행합니다.
이러한 영상검사에서 △모양이 불규칙하거나 불균일하고 △지방의 함량이 적으며 △조영제가 빠져나가는 소견이 보이지 않고 △크기가 크며 △괴사가 동반되고 △2가지 이상의 호르몬을 과분비하는 등 부신피질암이 의심되면 PET-CT 등의 추가 영상검사가 필요할 수 있습니다.

또 부신에서 만들어지는 호르몬들이 과도하게 분비되고 있는지 확인하기 위해 반드시 혈액‧소변 검사 등을 시행해서 부신의 원발 종양 중에서도 어떤 종류인지 감별해야 합니다.
만일 해당 병변이 부신수질에서 발생한 갈색세포종인 경우에는 병변에 대한 조직검사가 위험한 상황을 초래할 수 있습니다. 때문에 수술적 절제가 가능할 것으로 생각되는 경우에는 조직검사를 시행하기보다 바로 수술적 치료를 진행해서 조직을 확인하는 것이 권고됩니다. 

조직검사는 갈색세포종의 가능성이 낮을 것으로 판단되면서 수술적 치료가 어려운 경우와 전이암의 가능성이 있어서 진단과 치료계획 설정을 위해 반드시 필요한 경우에만 제한적으로 시행합니다.

조직검사 또는 수술적 절제 결과 부신피질암으로 최종 진단된 경우 △암의 병기 △수술시 암이 깨끗하게 절제됐는지 여부 △Ki-67 지표 △부신호르몬의 분비량 △환자의 전신 상태 등이 추가적으로 예후와 치료 방향을 설정하는데 중요한 인자가 됩니다.

드물게 특정 유전성 질환들이 부신피질암의 발생과 관련돼 있을 수 있어서 암 가족력 확인을 포함한 유전상담이 필요할 수 있습니다.

※ 영상검사에서 부신피질암이 의심되는 부신의 상태 

- 모양이 불규칙하거나 불균일하다
- 지방의 함량이 적다
- 조영제가 빠져나가는 소견이 보이지 않는다 
- 크기가 크다 
- 괴사가 동반된다
- 2가지 이상의 호르몬을 과분비한다

▶부신피질암의 치료 : 수술이 가능한 국소적 암 

부신피질암 치료는 수술이 가능한 국소적 암인지, 수술이 불가능한 국소진행성 또는 전이성 암인지 판단하는 것이 중요합니다. 수술이 가능한 국소적 암인 경우 부신절제술과 함께 주변 림프절 절제술을 시행해야 합니다. 

호르몬을 과분비하는 종양은 수술 후 갑작스러운 호르몬감소가 발생할 수 있어서 수술 전후 부신피질호르몬 제제를 투약해서 보충합니다.
종양이 완전히 절제된 후 처음 2년간은 3개월마다, 이후 추가 3년간은 3~6개월마다 주기적으로 영상검사를 시행하고, 호르몬 분비와 관련된 검사도 정기적으로 시행하며 추적 관찰이 필요합니다.

수술 후 조직 소견 상 절제연에 암세포가 남아있는 등 재발 위험성이 높을 것으로 판단되는 경우에는 다학제 진료에서 보조 방사선 치료 또는 보조 항암 치료 요법 시행을 고려합니다. 이에 대한 판단은 다학제적인 평가 후 모든 의료진이 합의가 된 후 결정하는 것이 바람직합니다. 

보조항암치료는 ‘mitotane(상품명: Lysodren)’이라는 약제를 2~5년간 투약해볼 수 있습니다. 하지만 희귀암이어서 아직 국내에서 보험급여가 되지 않는 한계가 있습니다.

▶부신피질암의 치료 : 수술이 불가능한 국소진행성 & 전이성 암

암의 진행이 빠르지 않은 경우에는 영상검사 및 호르몬검사를 3개월마다 시행하면서 경과를 관찰할 수 있습니다. 전이가 있어도 전이 병소가 복강 내에만 국한돼 전이 병변까지 모두 전절제가 가능한 경우 수술적 치료가 추천됩니다.

전절제가 불가능해도 부신피질 병변 및 전이 병변의 90% 이상을 수술로 제거할 수 있는 경우, 특히 호르몬을 분비하는 암일 경우 수술적 절제를 고려할 수 있습니다. 수술 후에는 mitotane 치료를 시행해야 합니다.

상황에 따라 방사선치료, 방사선고주파소작술을 포함한 각종 소작술 및 경동맥화학색전술 같은 국소치료도 고려할 수 있습니다. 이외의 상황에서는 전신 항암치료를 시행합니다.

부신피질암 때문에 호르몬 과분비가 발생하면 이에 대한 적절한 내과적 치료가 필요합니다. 살펴본 것처럼 진행성 병기의 부신피질암은 다양한 치료법을 고려해야 해서 다학제 진료를 통해 치료 합의를 이룬 후 진행하는 것이 필수입니다.

▶부신피질암의 항암치료 & 방법 

부신피질암의 표준 항암치료는 환자의 예후 인자에 따라 백금제제를 기반으로 한 3제 세포독성 항암제에 mitotane 제제를 함께 투약하는 MACE 요법(mitotane, adriamycin, cisplatin, etoposide) 또는 mitotane 단독 요법을 선택해서 시행합니다.
Mitotane은 부신피질암 치료에 중요한 역할을 하는 약제로, 콜레스테롤로부터 부신 피질의 스테로이드 호르몬을 합성하는 효소들을 억제해서 호르몬 생성을 감소시킵니다. 또 부신피질에 선택적 세포독성 효과를 발휘해서 괴사를 일으킵니다.
따라서 mitotane을 포함한 항암요법을 시행할 경우 부신기능저하에 따른 호르몬 부족 증상들이 발생할 수 있습니다. 이런 이유로 mitotane 약제를 처음 투약하는 환자는 약제를 저용량으로 시작해서 환자 상태에 따라 천천히 증량해야 합니다. 아울러 부신피질호르몬 제제를 경구로 보충해야 합니다.
일반적으로 MACE 요법에 효과가 있는 경우 총 6주기를 시행한 후 mitotane을 단독요법으로 유지합니다. Mitotane의 체내 농도가 약효와 밀접한 연관이 있어서 투약하는 동안 정기적인 약물 농도 측정이 필요합니다. 

Mitotane 투약 시 가장 흔하게 나타나는 부작용은 △오심‧구토‧설사 같은 소화기계 증상 △간수치 상승 △피로 △신경학적 증상 등입니다.

※ 부신피질암의 mitotane 투약 시 많이 발생하는 부작용

- 오심‧구토‧설사 같은 소화기계 증상 
- 간수치 상승 
- 피로 
- 신경학적 증상

또 mitotane은 CYP3A4라는 약제대사 효소를 활성화시키는 특징이 있어서 다른 약제들과 상호작용할 수 있기 때문에 함께 투약하는 약제들에 대한 확인이 반드시 필요합니다.

대규모 3상 연구에서 MACE 요법의 무진행 생존기간은 5개월 정도로, 전반적으로 다른 고형암에 비해 항암치료에 대한 반응이 좋지는 않습니다. Mitotane 단독요법 시행 중 질병이 진행하면 세포독성항암제들을 추가해서 MACE 요법으로 진행하는 것이 권고됩니다.

MACE 요법 시행 중 질병이 진행하는 경우에는 최근 연구결과에 따라 면역항암제 치료 또는 다른 세포독성항암제 요법을 시행해 볼 수 있으며, 신약 임상연구 등을 포함한 추가적인 치료 방안을 고려해야 합니다. 부신 질환 백과사전 열세 번째 순서에선 혈액종양내과 김어진 교수의 도움말로 ‘부신 악성종양 ‘부신피질암’의 진단과 치료‘에 대해 살펴봤습니다.