골다공증 환자가 점차 증가하고 있습니다. 2015년 82만1754명에서 2019년 107만9548명으로 약 30% 늘었습니다. 골다공증은 골절은 물론 이에 따른 사망률의 증가와 밀접한 관계가 있어서 예방과 초기 치료가 중요한 질환입니다. 

골다공증에 따른 골 소실과 골절 위험을 감소시키기 위해 치료제를 사용합니다. 골다공증 약물 치료는 대퇴골 골절 또는 척추 골절이 있는 경우, 골밀도 검사에서 골다공증으로 진단된 경우 적용합니다. 

특히 골다공증 치료 약제들은 종류가 다양하고 각각의 특징이 있습니다. 인천 가천대 길병원 내분비내과 김병준 교수의 자문으로 골다공증 진단 기준과 치료에 사용하는 약제들의 효과‧부작용 등 특이 사항을 알아보겠습니다.

▶골다공증 특징 & 진단 기준 

골다공증은 골량의 감소와 미세구조의 이상을 특징으로 하는 전신적인 골격계 질환입니다. 이 때문에 뼈가 약해져서 부러지기 쉬운 상태가 됩니다. 

골 강도는 골량(quantity)과 골질(quality)에 의해 결정됩니다. 골량은 주로 골밀도(BMD)로 표현하고, 골질은 △구조 △골교체율 △무기질화 △미세손상 축적 등에 의해 좌우됩니다. 

골다공증 환자는 지속 증가 중이며 치료율은 10%대 초반으로 다른 만성질환에 비해 많이 낮은 현실입니다.

골다공증 진단에 가장 유용한 방법은 골밀도 검사입니다. 골다공증 환자의 치료 방침 결정 및 치료 반응 평가에 사용합니다. 

※골다공증 진단하는 골밀도 검사 측정 대상
-6개월 이상의 무월경을 보이는 폐경 전 여성
-골다공증 위험 요인이 있는 폐경 이행기 여성
-폐경 후 여성
-골다공증 위험 요인이 있는 70세 미만 남성
-골다공증 골절의 과거력
-방사선 소견에서 척주골절이나 골다공증이 의심될 때
-이차성 골다공증이 의심될 때 
-골다공증의 약물 요법을 시작할 때
-골다공증 치료를 받거나 중단한 모든 환자

특히 에너지 X선 흡수계측법(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)은 골다공증의 표준검사로서 요추와 대퇴골을 일반적으로 측정하며, 가장 낮은 수치를 기준으로 골다공증을 진단합니다. 

요추 골밀도는 폐경 후 여성에서 골대사의 변화를 예민하게 반영합니다. L1-4의 평균치로 진단하며, 대퇴골 골밀도는 대퇴골 골절의 발생을 예측하는데 유용합니다. 

세계보건기구(WHO)에선 골밀도 검사의 결과에 따라 골량이 가장 높은 젊은 연령층의 골밀도와 비교한 값인 T-값에 따라 정상(-1.0 이상), 골감소증(-1.0~-2.5), 골다공증(-2.5이하), 심한 골다공증(골다공증 골절을 포함한 골다공증)으로 분류합니다. 

소아청소년, 폐경 전 여성과 50세 미만 남성에선 T-값 대신에 Z-값을 이용합니다. -2.0 이하를 연령 기대치 이하로 정의하며, 이차성 골다공증의 감별을 위해 추가적인 검사가 필요할 수 있습니다. 

생화학적 골표지자는 골교체율을 반영하는 지표로서 뼈의 질을 평가할 수 있는 방법입니다. 골소실 또는 골절 위험도를 예측하거나 치료제 반응을 평가하는 데 사용합니다. 혈청 C-terminal telopeptide 또는 소변 N-terminal telopeptide를 골흡수표지자로, 혈청 PINP 또는 혈청 bone specific alkaline phosphatase를 골형성 표지자로 이용합니다. 

▶골다공증 치료 약제 종류 & 특징 

골다공증의 치료 목적은 골다공증으로 인한 골절을 감소시키는 것입니다. 골다공증의 약물치료 적응증은 임상적으로 대퇴골 골절 또는 척추 골절이 있는 경우와 골밀도 검사에서 골다공증으로 진단된 경우입니다. 

현재 국내에서 골다공증 치료제로 승인된 약제는 △비스포스포네이트(alendronate, risedronate, ibandronate, pamidronate, zoledronate) △선택적 에스트로겐 수용체 조절제(raloxifene, Bazedoxifene) △부갑상선 호르몬제(teriparatide) △활성형 비타민D △RANKL(Receptor activator NF-KB for ligand) 억제제(denosumab) 등이 있습니다. 

대부분 골다공증 치료 약제는 골흡수억제제이며, 부갑상선호르몬제가 유일한 골형성촉진제입니다.  

① 칼슘 & 비타민D

칼숨 섭취량에 따라 최대 골량이 5~10% 변합니다. 충분히 섭취하면 골밀도가 증가하고, 비타민D와 함께 섭취할 경우 골절 빈도가 감소합니다. 

그러나 필요 이상으로 섭취해도 더 이상 이익은 없습니다. 비타민D는 칼슘 흡수를 도와 골격 건강에 영향을 주고, 낙상 위험도를 20% 이상 감소시킵니다. 때문에 골다공증 예방을 위해선 20ng/mL이상, 골다공증 치료와 골절 예방을 위해선 30ng/mL 이상을 유지하는 것이 좋습니다. 

이를 위해 대한골대사학회에선 1일 800~1000mg의 칼슘 섭취, 1일 800 IU 이상의 비타민D 섭취를 권장합니다. 

②비스포스포네이트

비스포스포네이트는 강력한 골흡수억제제로, 골다공증 치료 목적으로 가장 많이 사용합니다. 체내에서 흡수 돼 뼈에 침착해 있다가 골재형성(bone remodeling) 동안 파골세포안으로 들어가서 파골세포 작용을 억제하고 사멸 유도 작용을 합니다. 

다양한 임상연구에서 척추골절, 비척추골절, 및 대퇴부골절을 감소시키는 효과가 입증됐습니다. 약제별로 차이가 있지만 3년 투여 시 척추골절은 40~70%, 대퇴부골절을 36~59% 감소시켰습니다. 

복용 시 흡수를 최대화하기 위해 식사 30분 전에 200mL의 물과 함께 복용합니다. 1시간 동안 눕지 않도록 합니다. 사용의 금기증은 중증신부전, 저칼슘혈증이며, 경구제제의 경우 식도협착이 있는 경우 금기에 해당합니다. 

장기간 비스포스포네이트를 투여 받은 환자에서 드물게 턱뼈 괴사나 비전형 대퇴 골절이 발생하는 것으로 보고돼서 주의해야 합니다. 

골절위험도가 낮지만, 턱뼈괴사의 위험이 높은 경우 골다공증 치료제를 중단합니다. 골절위험도가 높은 경우에는 약제를 중단하고, 금기가 아니면 teriparatide 투약을 고려할 수 있습니다. 기존 약제는 대개 골치유가 완성되는 1~2개월 뒤에 투여를 재개합니다.

③ 선택적 에스트로겐 수용체 조절제

신체 조직에 따라 에스트로겐 작용제 또는 길항제로 작용하는 약제입니다. 현재 raloxifene, bazedoxifene이 국내에서 처방 가능합니다. 에스트로겐 작용을 통해 뼈의 질을 개선해서 뼈 강도를 증가시키고, 자궁내막과 유방에선 길항작용을 합니다. 

raloxifene은 침윤성 유방암의 발생 위험을 감소시킵니다. 요추골밀도를 2~2.5% 증가시키며, 척추골절을 42~47% 줄였습니다. 부작용으로 안면홍조와 다리경련이 있을 수 있으며, raloxifene은 치명적 뇌졸증과 혈전색전증은 각각 49%, 44% 유의하게 증가했습니다. 하지만 아시아인에서는 관찰되지 않았습니다. 

그러나 정맥혈전증 병력이 있는 경우, 장기간 절대 안정이 필요한 경우, 수술 전후 등에는 투여하지 않습니다. Bazedoxifene은 5년간 투여 시 요추골밀도가 2.16% 증가했고, 척추골절 발생을 각각 35% 감소시켰습니다. 

5년간 투여에 따라 위약대비 뇌졸중 발생률이 줄었고, 총콜레스테롤 및 LDL-콜레스테롤은 감소, HDL-콜레스테롤은 증가했습니다.   

④ RANKL 억제제

RANKL에 대한 사람 단세포항체로서 RANKL ligand의 작용을 억제해서 파골세포의 생성 및 활성화 생존을 감소시킵니다. 이런 작용으로 골흡수를 감소시키는 효과를 나타냅니다. 

신장을 통해 배설되지 않기 때문에 신기능이 저하된 환자에서 용량 조절 없이 사용가능합니다. 60mg을 6개월 간격으로 상지, 허벅지 및 복부에 피하 주사합니다. 

폐경 후 골다공증 여성에서 3년간 관찰한 FREEDOM연구에서 요추골밀도를 9.2%, 대퇴골 전체 골밀도를 6% 증가시켰습니다. 아울러 새로운 척추 골절 발생은 68%, 대퇴골 골절은 40% 비척추 골절은 20% 감소했습니다. 

이상 반응으로는 비스포스포네이트와 마찬가지로 비전형 대퇴골절과 턱뼈괴사가 있으며, 저칼슘혈증도 동반할 수 있습니다. 장기간 치료 시 턱뼈괴사는 5.2명/10,000환자-년, 비전형 대퇴골절은 0.8명/10,000환자-년의 빈도로 관찰됐습니다. 칼슘과 비타민D를 적절히 보충할 경우 심한 저칼슘혈증이 관찰되지 않았습니다. 

⑤ 부갑상선호르몬제

부갑상선호르몬제는 유일한 골형성 촉진제로, 곱흡수 억제제에 비해 골량 증가가 우수합니다. 특히 척추 골량을 증가시킵니다. 주로 조골세포의 분화와 골표면 세포의 재활성화를 증가시키는 것으로 알려져 있습니다. 

FPT(Fracture Prevention Trial) 연구에서 teriparatide 20μg을 19개월 투여했을 때 척추골절과 비척추 골절이 각각 65%, 50% 감소했습니다. 또 요추부와 대퇴골경부 골밀도는 각각 9.7%, 2.8% 증가했지만 요골 부위에서는 2.1% 줄었습니다. 

Teriparatide를 사용하다가 중단하면 골량이 급격하게 감소하기 때문에 teriparatide 치료 종료 후 골흡수 억제제 치료를 이어서 시작하는 순차 치료가 좋습니다. 골다공증 골절 위험도가 높은 남녀 환자가 적응증이 될 수 있고, 국내에선 18개월 투여를 권장합니다.

▶골절 위험 및 감소 효과 우선 고려해야

골다공증 치료 약제는 환자의 골절 위험과 약제의 골절 감소효과를 우선적으로 고려해서 선택해야 합니다. 

척추 골절이나 대퇴부 골절이 동반된 경우나 골밀도가 매우 낮은 경우에는 향후 골절위험이 매우 높기 때문에 골절 감소 효과가 우수한 약제를 선택해서 적극적으로 치료할 필요가 있습니다.

또 약제의 안정성, 투여 편리성, 골다공증과 관련되지 않은 약제의 부가적인 이점, 환자의 선호도, 경제적인 문제를 포함해 전반적인 상황을 환자와 충분히 상담해서 치료를 결정해야 합니다. 

국내에서는 약제의 효과와는 다소 다르게 약제마다 보험급여 기준이 있기 때문에 이런 부분도 고려해야 합니다.

도움말 : 가천대 길병원 내분비내과 김병준 교수