#. 고혈압이 있어서 규칙적으로 혈압약을 복용하던 68세 여성 A씨. 갑자기 언어장애 및 오른쪽 팔‧다리 위약감이 발생해서 경희의료원에 내원했다.
A씨는 약 2달 전부터 갑자기 오른쪽 팔‧다리가 끌리는 현상을 간헐적으로 나타났다. 증상은 수 시간 내로 호전돼 대수롭지 않게 여기고 지냈다.
하지만 내원 2일 전부터 말이 어둔해지고, 몸이 오른쪽으로 기울어지는 느낌이 들어서 신경과에 입원했다. 입원 후 시행한 뇌 자기공명영상(MRI) 및 자기공명혈관조영술(MRA) 검사를 시행했다.
그 결과 목 부위 왼쪽 경동맥의 심한 협착(약 90%)을 동반한 급성 뇌경색으로 진단 받았다. 뇌경색 악화를 예방하기 위해 항혈소판제, 지질강하제를 투여 했다.
아울러 뇌경색의 원인이 된 경동맥의 심한 협착은 경동맥스텐트삽입술 치료를 하기로 결정하고 성공적으로 시행했다. 시술 후 증상의 악화 없이 환자 상태가 안정돼 재활치료를 하기 위해 재활병원으로 옮겼다.
▶‘경동맥’ 협착‧폐색 일으키는 원인
전체 뇌경색 중 경동맥 협착 및 폐색이 원인인 환자는 15~20%인 것으로 알려져 있습니다. 2018 뇌졸중임상연구센터 연감(CRCS-K Statistics 2018 report)에 따르면 경동맥 협착에 의한 뇌경색은 11.3%가 두개외내경동맥(extracranial internal carotid artery)에, 7.8%가 두개내내경동맥(intracranial internal carotid artery)에 협착‧폐색이 관찰됩니다.
최근 우리나라에서 뇌졸중 환자를 분석한 결과는 두개외경동맥 협착 및 폐색을 가진 환자들이 증가하는 경향을 보입니다. 이것은 뇌졸중 발생 패턴이 서구화되면서 경동맥 질환이 중요해지고 있음을 시사합니다.
경동맥 협착 및 폐색은 △고지질혈증, 당뇨병, 고호모시스테인혈증 등의 대사적 손상 △혈류의 소용돌이 흐름과 고혈압 등의 물리적 손상 △심장‧신장 이식 후 면역학적 손상 등의 스트레스로 인해 동맥경화가 나타나 시작합니다.
이렇게 발생한 동맥경화는 시간이 지나며 불안정해 지고, 파열됩니다. 또 혈전증과 색전증을 유발합니다. 혈전증이 나타난 경동맥은 협착 및 폐색으로 진행되고, 떨어져 나간 혈전은 두 개내 혈관으로 날아가 뇌경색 및 망막혈관의 폐색을 초래합니다.
뇌졸중이 발생하면 환자 A씨처럼 편측 팔‧다리 마비, 언어장애, 안면마비 등의 증상이 발생합니다.
※경동맥 협착‧폐색 발병 요인
-고지질혈증, 당뇨병, 고호모시스테인혈증 등의 대사적 손상
-혈류의 소용돌이 흐름과 고혈압 등의 물리적 손상
-심장‧신장 이식 후 면역학적 손상 등의 스트레스
▶무증상이어도 경동맥협착 70% 이상이면 치료 권고
경동맥 협착‧폐색 치료는 크게 △혈관성 위험 인자의 철저한 관리 △약물치료 및 혈관재건술(경동맥내막절제술 : Carotid endarterectomy‧CEA) △경동맥스텐트삽입술(Carotid artery stenting, CAS))로 나뉩니다.
아울러 증상의 유무, 협착의 정도, 연령 및 환자의 요소, 병변의 성상, 뇌혈관의 해부학적 특징, 내과적 혹은 신경과적 동반 질환 등을 고려해서 치료 방침을 결정합니다.
경동맥 협착의 정도는 주로 경동맥 초음파, CT, MRI, 혈관조영술로 확인합니다. 경동맥협착이 50% 이상이면서 뇌경색이 발생했거나, 무증상이라도 경동맥협착이 70% 이상이면 뇌경색의 재발 및 예방을 위해 경동맥스텐트삽입술이나 경동맥내막절제술 등의 적극적인 치료가 권고됩니다.
그러나 경동맥 협착이 심하지 않고 증상이 없으면 위험인자 및 만성질환을 조절하면서 약물치료를 합니다.
과거에는 경동맥내막절제술로 경동맥의 심한 협착을 치료했습니다. 경동맥내막절제술은 전신마취 후 목 부분과 경동맥을 직접 절개한 후 동맥경화가 발생한 부분의 혈관내막을 제거하는 수술입니다.
환자 A씨가 치료받은 경동맥스텐트삽입술은 2000년대 이후 급격하게 증가한 시술입니다. 전신마취 필요 없이 대퇴동맥으로 작은 관을 삽입해서 경동맥 협착이 있는 부위에 풍선과 스텐트라는 금속그물망을 펼쳐 좁아진 혈관을 넓게 펴주는 방법입니다.
▶스텐트로 좁아진 혈관 넓히는 ‘경동맥스텐트삽입술’ 활발
경동맥스텐트삽입술이 시작된 초기에는 경동맥 내막절제술에 비해 합병증 및 사망 발생 빈도가 조금 높게 보고 됐습니다. 하지만 경동맥스텐트삽입술을 위한 기구들 및 약제의 발달과 함께 치료 경험이 축적되면서 경동맥스텐트삽입술의 효과가 점차 좋아졌습니다.
최근에 발표된 연구를 보면 경동맥스텐트삽입술과 경동맥 내막절제술이 서로 비슷한 예후 및 합병증 발생률을 보이고 있어서 경동맥스텐트삽입술이 수술을 대체할 수 있는 치료로 인식되고 있습니다.
경동맥스텐트삽입술을 받은 환자는 경동맥내막절제술을 받은 환자와 같이 혈압의 변동 및 신경학적 상태의 변화를 확인하는 것이 중요합니다.
※경동맥스텐트삽입술 후 관리
-항혈소판제의 지속 복용
-시술 후 1개월, 6개월, 이후 매년 스탠트 상태 추적 검사
또 시술을 위해 천자했던 대퇴부의 합병증이 발생했는지 확인하는 것이 중요합니다. 시술 후 항혈소판제의 지속적인 복용은 합병증 발생의 가능성을 낮출 수 있는 요소여서 약물 복용을 임의로 중단하지 말아야 합니다.
또 시술이나 수술 이후에도 재협착 가능성이 약 5% 있기 때문에 경동맥스텐트삽입술을 받은 환자는 수술을 받은 환자처럼 시술 후 1개월, 6개월, 이후 매년 스탠트 상태를 추적 검사하는 것이 필요합니다. 환자가 안정기에 접어들었다고 판단되면 추적검사 간격을 늘릴 수 있습니다.
도움말 : 경희대병원 신경과 우호걸 교수
